Seweryn Finanse 514 034 217
Ekspert Finansowy
O mnie
Klienci Biznesowi
Klienci Indywidualni
Praca
Newsletter
Ekspert Finansowy
O mnie
Klienci Biznesowi
Klienci Indywidualni
Praca
Newsletter
Kontakt
Follow me!
Instagram
Linkedin
Formularz ankiety medycznej
{"field_1d71145":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"chorobaun_tak_nie","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"db6508a"}]},"field_d550cf7":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"chorobaun_tak_nie","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"db6508a"}]},"field_8e82278":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"chorobaun_tak_nie","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"db6508a"}]},"field_784747c":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"chorobaun_tak_nie","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"db6508a"}]},"field_dd42a65":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"chorobaun_tak_nie","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"db6508a"}]},"field_1231436":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"chorobaun_tak_nie","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"db6508a"}]},"field_9742ed3":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"chorobaun_tak_nie","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"db6508a"}]},"field_d23c671":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"chorobaun_tak_nie","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"db6508a"}]},"field_1b8110a":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"chorobaun_tak_nie","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"db6508a"}]},"field_332dc1f":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"chorobaun_tak_nie","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"db6508a"}]},"field_957a511":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"cisnienie","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"bfe23dc"}]},"field_ddf167f":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"cisnienie","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"bfe23dc"}]},"field_fc43039":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"cisnienie","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"bfe23dc"}]},"field_874ca94":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"cisnienie","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"bfe23dc"}]},"field_10d742d":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"cisnienie","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"bfe23dc"}]},"field_d62e948":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"cisnienie","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"bfe23dc"}]},"field_0c5d819":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"cisnienie","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"bfe23dc"}]},"field_684d036":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"cisnienie","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"bfe23dc"}]},"field_ac06e79":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"cisnienie","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"bfe23dc"}]},"field_8f80c89":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"cisnienie","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"bfe23dc"}]},"field_bed8073":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"cisnienie","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"bfe23dc"}]},"field_8365017":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"tarczyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_f88c1e3":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"tarczyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_a767124":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"tarczyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_2a43f93":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"tarczyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_137f9d3":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"tarczyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_8ebfb76":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"tarczyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_33d3c95":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"tarczyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_4b9fd9e":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"tarczyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_563d225":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"tarczyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_e26f3bf":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"tarczyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_a364882":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"tarczyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_6a2e185":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"tarczyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_1c4c896":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"cukrzyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_346f43b":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"cukrzyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_b9fe312":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"cukrzyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_696a17c":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"cukrzyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_9ff1ae9":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"cukrzyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_06f0147":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"cukrzyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_7ce3a3c":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"cukrzyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_b4c7b19":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"cukrzyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_334b8ff":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"cukrzyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_ce3ca69":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"cukrzyca","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9c2ab22"}]},"field_5813437":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"zaburzenia","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"567622e"}]},"field_0ad4c4e":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"zaburzenia","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"567622e"}]},"field_a34e1fe":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"zaburzenia","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"567622e"}]},"field_c9e4aac":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"zaburzenia","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"567622e"}]},"field_65a8101":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"zaburzenia","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"567622e"}]},"field_5f4423e":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"zaburzenia","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"567622e"}]},"field_dca8d3c":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"zaburzenia","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"567622e"}]},"field_1ed2233":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"zaburzenia","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"567622e"}]},"field_54a9492":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"zaburzenia","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"567622e"}]},"field_b5fde3f":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"zaburzenia","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"567622e"}]},"field_222a548":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"alkohol","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"567622e"}]},"field_de51cae":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"regular","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"567622e"}]},"field_4054f07":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"urazy","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"b5d312f"}]},"field_674423f":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"urazy","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"b5d312f"}]},"field_8b9c435":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"nowotwory","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"ad39829"}]},"field_9913f2e":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"nowotwory","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"ad39829"}]},"field_9401d50":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"nowotwory","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"ad39829"}]},"field_4383009":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"nowotwory","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"ad39829"}]},"field_ca66823":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"nowotwory","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"ad39829"}]},"field_9dfc522":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"nowotwory","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"ad39829"}]},"field_aca767f":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"nowotwory","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"ad39829"}]},"field_dc3b1fd":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"nowotwory","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"ad39829"}]},"field_5396584":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"nowotwory","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"ad39829"}]},"field_f0bfebc":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"nowotwory","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"ad39829"}]},"field_6a65584":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_adc06e0","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9000071"}]},"field_f789ab7":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_adc06e0","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9000071"}]},"field_dec477d":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_adc06e0","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9000071"}]},"field_9cf341f":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_adc06e0","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9000071"}]},"field_0662b68":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_adc06e0","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9000071"}]},"field_8a05762":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_adc06e0","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9000071"}]},"field_6a1c6bc":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_adc06e0","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9000071"}]},"field_6a36bf1":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_adc06e0","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9000071"}]},"field_befc097":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_adc06e0","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9000071"}]},"field_94491a8":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_adc06e0","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"9000071"}]},"field_1113c07":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_f6627db","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"7faf0e8"}]},"field_887a1f8":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_f6627db","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"7faf0e8"}]},"field_627a533":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_f6627db","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"7faf0e8"}]},"field_3b41fda":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_f6627db","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"7faf0e8"}]},"field_acc467e":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_f6627db","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"7faf0e8"}]},"field_dd43549":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_f6627db","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"7faf0e8"}]},"field_c20c636":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_f6627db","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"7faf0e8"}]},"field_c16a4ed":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_f6627db","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"7faf0e8"}]},"field_fb356b0":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_f6627db","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"7faf0e8"}]},"field_20c48a3":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_f6627db","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"7faf0e8"}]},"field_6d70595":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_52370a7","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"f24a463"}]},"field_2775af2":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_52370a7","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"f24a463"}]},"field_0e6f7c8":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_52370a7","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"f24a463"}]},"field_6a16d88":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_52370a7","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"f24a463"}]},"field_c79e374":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_52370a7","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"f24a463"}]},"field_a8b14c0":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_52370a7","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"f24a463"}]},"field_f9eacd2":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_52370a7","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"f24a463"}]},"field_a2a969e":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_52370a7","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"f24a463"}]},"field_c3b5b53":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_52370a7","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"f24a463"}]},"field_04b0fcc":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_52370a7","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"f24a463"}]},"field_94eef4c":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_b612e3a","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"234bf75"}]},"field_57ff2ba":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_b612e3a","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"234bf75"}]},"field_5949b69":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_b612e3a","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"234bf75"}]},"field_a7206f5":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_b612e3a","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"234bf75"}]},"field_7c6ec70":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_b612e3a","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"234bf75"}]},"field_cba8722":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_b612e3a","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"234bf75"}]},"field_6e550bb":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_b612e3a","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"234bf75"}]},"field_1c86c57":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_b612e3a","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"234bf75"}]},"field_b205cf8":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_b612e3a","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"234bf75"}]},"field_42fc55d":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_b612e3a","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"234bf75"}]},"field_8f9a7bd":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_80a6f57","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"23d51de"}]},"field_fce9a2a":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_80a6f57","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"23d51de"}]},"field_8b45fbf":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_80a6f57","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"23d51de"}]},"field_b9e0231":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_80a6f57","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"23d51de"}]},"field_209a693":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_80a6f57","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"23d51de"}]},"field_f2c16b5":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_80a6f57","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"23d51de"}]},"field_842a994":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_80a6f57","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"23d51de"}]},"field_633fca2":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_80a6f57","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"23d51de"}]},"field_f6e702e":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_80a6f57","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"23d51de"}]},"field_ff26f61":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_80a6f57","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"23d51de"}]},"field_68767b5":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_2aaad0c","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"dca18bb"}]},"field_b3f09f0":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_2aaad0c","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"dca18bb"}]},"field_65f4af7":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_2aaad0c","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"dca18bb"}]},"field_fc27985":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_2aaad0c","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"dca18bb"}]},"field_d8a6128":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_2aaad0c","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"dca18bb"}]},"field_729d18a":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_2aaad0c","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"dca18bb"}]},"field_f4335eb":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_2aaad0c","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"dca18bb"}]},"field_5b4cf1b":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_2aaad0c","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"dca18bb"}]},"field_95fa387":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_2aaad0c","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"dca18bb"}]},"field_006bf19":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_2aaad0c","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"dca18bb"}]},"field_f7a72c4":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_2623a2d","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"1bcb89c"}]},"field_35a63f2":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_2623a2d","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"1bcb89c"}]},"field_d73c0a2":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_2623a2d","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"1bcb89c"}]},"field_81593ea":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_2623a2d","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"1bcb89c"}]},"field_891329c":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_2623a2d","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"1bcb89c"}]},"field_ef44c46":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_2623a2d","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"1bcb89c"}]},"field_14177e6":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_2623a2d","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"1bcb89c"}]},"field_3482479":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_2623a2d","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"1bcb89c"}]},"field_b9df0d3":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_2623a2d","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"1bcb89c"}]},"field_ae75024":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_2623a2d","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"1bcb89c"}]},"field_4c5285e":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_153e95b","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"4da3611"}]},"field_6fe42dd":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_153e95b","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"4da3611"}]},"field_c02f69b":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_153e95b","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"4da3611"}]},"field_73a1f5b":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_153e95b","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"4da3611"}]},"field_67fba9a":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_153e95b","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"4da3611"}]},"field_6351c3a":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_153e95b","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"4da3611"}]},"field_1635edf":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_153e95b","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"4da3611"}]},"field_bd9d739":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_153e95b","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"4da3611"}]},"field_e93fff9":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_153e95b","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"4da3611"}]},"field_a8cf0b4":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_153e95b","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"4da3611"}]},"field_ce10ec8":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_4ce3c08","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"5165177"}]},"field_5642a63":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_4ce3c08","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"5165177"}]},"field_d4f6362":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_4ce3c08","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"5165177"}]},"field_13388b2":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_4ce3c08","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"5165177"}]},"field_59dc3f3":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_4ce3c08","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"5165177"}]},"field_a12973d":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_4ce3c08","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"5165177"}]},"field_0dfe73e":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_4ce3c08","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"5165177"}]},"field_ec15ac8":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_4ce3c08","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"5165177"}]},"field_c8fac9e":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_d3b373d","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"4da3611"}]},"field_23a6653":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_d3b373d","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"4da3611"}]},"field_e2bdc06":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_d3b373d","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"4da3611"}]},"field_5baa1bc":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_d3b373d","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"4da3611"}]},"field_8da27e6":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_d3b373d","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"4da3611"}]},"field_34c66a2":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_d3b373d","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"4da3611"}]},"field_88d539f":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_d3b373d","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"4da3611"}]},"field_a9e41a7":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_d3b373d","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"4da3611"}]},"field_d994cbf":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_d3b373d","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"4da3611"}]},"field_4ec0f9f":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_d3b373d","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"4da3611"}]},"field_5667641":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"leki","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"8d6e16f"}]},"field_16f56e6":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"opieka","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"56b83d1"}]},"field_18eac76":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_9ade861","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"a708b36"}]},"field_59cac13":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_5f1c97f","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"e3fa95a"}]},"field_81cf406":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_b5c7ee6","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"446ded2"}]},"field_489b8d3":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_810da56","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"8d55692"}]},"field_5d397e0":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_e9098ed","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"f5b8fc9"}]},"field_a9aa369":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_32157d2","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"378be81"}]},"field_b1f424b":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"plan","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"f5b8fc9"}]},"field_91096b7":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_98427fc","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"f5b8fc9"}]},"field_39409e9":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_6fc0b6b","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"f5b8fc9"}]},"field_6cbdfa0":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_be34c14","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"1cead0f"}]},"field_1e234f3":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_f9b153d","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"1cead0f"}]},"field_9526f65":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_8821b62","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"1cead0f"}]},"field_8438383":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_48cc04a","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"1cead0f"}]},"field_cb26084":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_769bf16","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"TAK","_id":"1cead0f"}]}}
Imię i nazwisko:
Pełny adres zamieszkania i korespondencyjny:
Numer dowodu osobistego:
Data ważności dowodu osobistego:
Data i kraj wydania dowodu osobistego:
Data urodzenia:
Nr PESEL:
Nazwisko rodowe matki:
Miejsce urodzenia:
Obywatelstwo:
E-mail:
Numer telefonu:
Wykształcenie (podstawowe, średnie, wyższe):
Nazwa firmy w której Pan/Pani pracuje,jeśli to JDG proszę podać również NIP:
Roczny dochód z PIT w roku 2024 oraz 2025, proszę podać oddzielnie - nie sumować. (najłatwiej swoje miesięcznie wynagrodzenie w danym roku pomnożyć x 12)
Jaki jest Pana/Pani aktualny zawód na umowie oraz forma zatrudnienia- opis w 2-3 zdaniach, jakie dokładnie czynności wykonuje Pan/Pani w swojej pracy. Czy jest to praca biurowa:
Czy pracuje Pan/Pani na terenie krajów objętych wojną, jeśli tak to, gdzie:
Numer Pana/Pani konta bankowego do zwrotu składki w razie odrzucenia wniosku:
Nazwa i adres urzędu skarbowego:
Prawo/lewo ręczny/na?
Proszę wskazać osobę uposażoną (Imię i Nazwisko, Pesel, Stopień pokrewieństwa, Miejsce urodzenia, Adres zamieszkania:)
Proszę załączyć poniżej lub wysłać na maila zdjęcia/skanu Pana/Pani dowodu osobistego z 2 stron - jest to konieczne do zawarcia umowy (wymóg KNF przy zdalnym zawieraniu umów).
Proszę załączyć poniżej lub wysłać na maila zdjęcia/skanu Pana/Pani dowodu osobistego z 2 stron - jest to konieczne do zawarcia umowy (wymóg KNF przy zdalnym zawieraniu umów).
Skan dowodu 1. (Załącz tutaj lub wyślij na adres mailowy: marcin.seweryn@phinance.pl)
Skan dowodu 2.
Czy Pana/Pani wniosek o ubezpieczenie: na życie, na wypadek niezdolności do pracy, na wypadek poważnego zachorowania, na wypadek leczenia szpitalnego lub operacji chirurgicznej w przeszłości został odrzucony, odroczony lub zmieniono Panu/Pani warunki ubezpieczenia?
TAK
NIE
JEŚLI JAKAKOLWIEK ODPOWIEDŹ W PONIŻSZEJ ANKIECIE JEST NA TAK, PROSZĘ JĄ OPISAĆ!
1. Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Pana/i, znajdował/a się Pan/i w szpitalu, klinice lub pod kontrolą lekarza specjalisty w celu leczenia, badania, monitorowania:
A. Choroby układu nerwowego (m.in padaczka, migreny)
TAK
NIE
A1. Jaka diagnoza?
A2. Kiedy miała miejsce?
A3. Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?
A4. Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?
A5. Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?
A6. Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?
A7. Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?
A8. Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
A9. Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
A10. Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?
B. Ciśnienie/Serce/Układ krążenia (m.in popękane naczynka, pajączki, żylaki, zawał)
TAK
NIE
B1. Jeśli występuje nadciśnienie lub niedociśnienie, prośba o wpisanie wyników badań: maksymalna wartość ciśnienia z ostatnich 6 miesięcy oraz maksymalna wartość ciśnienia z ostatnich 2 lat.
B2. Jaka diagnoza?
B3. Kiedy miała miejsce?
B4. Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?
B5. Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?
B6. Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?
B7. Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?
B8. Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?
B9. Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
B10. Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
B11. Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?
C. Tarczyca:
TAK
NIE
C1. Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK, to wpisz ostatnie wyniki TSH i FT4.
C2. Czy w ciągu ostatnich 24 miesięcy było wykonywane USG tarczycy, jeśli tak to czy wyszły tam jakieś nieprawidłowości (np. guzki)?
C3. Jaka diagnoza?
C4. Kiedy miała miejsce?
C5. Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?
C6. Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?
C7. Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?
C8. Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?
C9. Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?
C10. Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
C11. Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
C12. Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?
D. Cukrzyca:
TAK
NIE
D1. Jaka diagnoza?
D2. Kiedy miała miejsce?
D3. Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?
D4. Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?
D5. Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?
D6. Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?
D7. Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?
D8. Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
D9. Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
D10. Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?
E. Zaburzenie psychiczne lub zaburzenie zachowania (m.in.depresja, zaburzenia nerwicowe [w tym zaburzenia lękowe, adaptacyjne i reakcje na ciężki stres], inne zaburzenia osobowości i zachowania u dorosłych wymagające regularnego leczenia i kontroli lekarskiej, zaburzenia odżywiania (w tym anoreksja).
TAK
NIE
E1. Jaka diagnoza?
E2. Kiedy miała miejsce?
E3. Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?
E4. Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?
E5. Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?
E6. Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?
E7. Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?
E8. Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
E9. Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
E10. Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?
F. Uzależnienie od substancji psychoaktywnych, alkoholu lub narkotyków
TAK
NIE
F1. Od jakich substancji psychoaktywnych, alkoholu lub narkotyków:
G. Czy regularnie stosuje Pan/Pani używki, takie jak substancje psychoaktywne (np. marihuana, amfetamina, kokaina) lub leki uspokajające bądź nasenne bez recepty?
TAK
NIE
G1. Jakie i jak często stosuje Pan/Pani używki, takie jak substancje psychoaktywne (np. marihuana, amfetamina, kokaina) lub leki uspokajające bądź nasenne bez recepty?
H. Urazy/Operacje/Zabiegi:
TAK
NIE
H1. Jakie Urazy/Operacje/Zabiegi:
H2. Kiedy miały miejsce?
I. Nowotwory/Torbiele/Polipy/Guzy/Dysplazja:
TAK
NIE
I1. Jaka diagnoza?
I2. Kiedy miała miejsce?
I3. Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?
I4. Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?
I5. Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?
I6. Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?
I7. Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?
I8. Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
I9. Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
I10. Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?
J. Choroby układu pokarmowego:
TAK
NIE
J1. Jaka diagnoza?
J2. Kiedy miała miejsce?
J3. Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?
J4. Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?
J5. Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?
J6. Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?
J7. Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?
J8. Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
J9. Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
J10. Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?
K. Choroby układu oddechowego:
TAK
NIE
K1. Jaka diagnoza?
K2. Kiedy miała miejsce?
K3. Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?
K4. Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?
K5. Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?
K6. Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?
K7. Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?
K8. Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
K9. Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
K10. Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?
L. Wady wrodzone/genetyczne:
TAK
NIE
L1. Jaka diagnoza?
L2. Kiedy miała miejsce?
L3. Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?
L4. Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?
L5. Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?
L6. Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?
L7. Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?
L8. Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
L9. Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
L10. Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?
M. Choroby metaboliczne:
TAK
NIE
M1. Jaka diagnoza?
M2. Kiedy miała miejsce?
M3. Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?
M4. Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?
M5. Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?
M6. Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?
M7. Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?
M8. Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
M9. Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
M10. Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?
N. Choroby układu moczopłciowego:
TAK
NIE
N1. Jaka diagnoza?
N2. Kiedy miała miejsce?
N3. Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?
N4. Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?
N5. Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?
N6. Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?
N7. Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?
N8. Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
N9. Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
N10. Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?
O. Zaburzenia słuchu/wzroku/mowy:
TAK
NIE
O1. Jaka diagnoza?
O2. Kiedy miała miejsce?
O3. Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?
O4. Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?
O5. Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?
O6. Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?
O7. Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?
O8. Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
O9. Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
O10. Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?
P. Choroby kości/mięśni/więzadeł/stawów:
TAK
NIE
P1. Jaka diagnoza?
P2. Kiedy miała miejsce?
P3. Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?
P4. Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?
P5. Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?
P6. Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?
P7. Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?
P8. Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
P9. Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
P10. Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?
Q. Podwyższonego poziomu cholesterolu:
TAK
NIE
Q1. Jaka diagnoza?
Q2. Kiedy miała miejsce?
Q3. Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?
Q4. Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?
Q5. Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?
Q6. Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?
Q7. Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?
Q8. Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
Q9. Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
Q10. Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?
R. Próby samobójcze / myśli samobójcze?
TAK
NIE
R1. Jaka była końcowa diagnoza lekarza? Prosimy o wskazanie kodu choroby według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 (zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania mają kody od F00-F99).
R2. Kiedy zaburzenie zostało zdiagnozowane?
R3. Czy pojawienie się zaburzenia związane było z wystąpieniem stresujących wydarzeń w Pana/Pani życiu?
TAK
NIE
R4. lle epizodów zaburzenia wystąpiło u Pana/Pani w całym okresie trwania choroby?
1 epizod
więcej niż 1 epizod
stale utrzymujące się zaburzenie
R5. Jakie leczenie stosowano w przeszłości?
R6. Jaki wpływ na Pana/Pani życie miało zdiagnozowane zaburzenie?
R7. Jakie leczenie stosowane jest obecnie?
R8. Czy kiedykolwiek usiłował Pan/usiłowała Pani popełnić samobójstwo lub dokonał Pan/dokonała Pani samookaleczenia?
S. Choroby immunogliczne (np. choroba hashimto, choroba Leśniwoskiego-Crohna, Bielactwo)
TAK
NIE
S1. Jaka diagnoza?
S2. Kiedy miała miejsce?
S3. Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?
S4. Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?
S5. Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?
S6. Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?
S7. Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?
S8. Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
S9. Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
S10. Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?
2. Czy kiedykolwiek dotyczyły Pana/Panią któreś z poniższych punktów?
A. Leki brane w sposób stały:
TAK
NIE
A1. Jakie leki, z jakiego powodu, od (do) kiedy brane, jaka dawka?
B. Stała opieka lekarza:
TAK
NIE
B1. Jaka choroba, od (do) kiedy?
C. Czy posiada Pan/Pani hobby/uprawia sport (czy zawodowo/zawodnik klubu sportowego?), a jeśli tak to jakie:
TAK
NIE
C1. Opisz szczegóły:
D. Czy kiedykolwiek u lekarza podawał/a Pan/Pani informację, że pali papierosy? Jeśli tak to kiedy i ile?
TAK
NIE
D1. Co Pan/Pani palił, w jakich ilościach, jak często?:
E. Czy pali Pani/Pan obecnie papierosy, jeśli tak to ile?:
TAK
NIE
E1.Co Pan/Pani pali, w jakich ilościach, jak często?:
F. Czy regularnie spożywa Pan/Pani więcej niż 6 jednostek alkoholu dzienne (1 jednostka to np. 0,3 l piwa, 125 ml wina lub 1 kieliszek wódki)?
TAK
NIE
G. Czy kiedykolwiek u lekarza podawał/a Pan/Pani informację, że regularnie spożywa alkohol?
TAK
NIE
H. Niezdolność do pracy powyżej 2 tygodni (L4):
TAK
NIE
H1. Kiedy,na jaki czas, z jakiego powodu?
I. Niepełnosprawność:
TAK
NIE
I1. Jeśli zaznaczyłeś/aś „TAK”, podaj powód oraz określ okres, od kiedy do kiedy to trwało:
J. Czynności niebezpieczne w pracy/Niebezpieczny zawód/Praca na wysokości/Praca z materiałami wybuchowymi:
TAK
NIE
J1. Jakie czynności niebezpieczne w pracy? Jaki niebezpieczny zawód? Praca do jakiej wysokości. Praca z jakimi materiałami wybuchowymi?:
K. Planowane badania:
TAK
NIE
K1.Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK, to wpisz powód oraz daty planowanego badania:
L. Wystawione skierowania:
TAK
NIE
L1. Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK, to wpisz powód oraz datę:
M. Planowane zabiegi/operacje:
TAK
NIE
M1.Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK, to wpisz powód oraz daty planowanego zabiegu/operacji:
N. Jaki jest Pana/i wzrost (cm) i waga (kg)
N1. Kiedy ostatnio był podawany pomiar wzrostu i wagi u lekarza?
O. Czy u kogokolwiek spośród Pana/i rodziców, braci lub sióstr stwierdzono występowanie przed 60. rokiem życia chorób serca, psychicznych, układu krążenia, nowotworów, cukrzycy, chorób tarczycy, lub jakiejkolwiek innych chorób dziedzicznych?
TAK
NIE
O1. Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK
P. Czy w przeciągu 10 lat były jakieś nieprawidłowe wyniki podczas wyników laboratoryjnych (np. badania krwi, moczu)?
TAK
NIE
P1. Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK, to wpisz kiedy, jakie i jaki był ich wynik:
3. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy występowały u Pana/Pani lub obecnie występują którekolwiek z poniższych dolegliwości, objawów lub nieprawidłowości, które nie zostały jeszcze zdiagnozowane: bóle w klatce piersiowej, duszność spoczynkowa, omdlenia, gorączka, której przyczyny nie wyjaśniono, niewyjaśnione biegunki, zaparcia lub bóle brzucha, obecność krwi w stolcu lub moczu, niezamierzona, postępująca utrata masy ciała, guzek w piersi/jądrach lub nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych, które wymagały/wymagają poszerzenia lub wykonania dalszej diagnostyki lub konsultacji z lekarzem (badania krwi, enzymów wątrobowych, glukozy, cholesterolu lub moczu)?
TAK
NIE
3.1. Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK
4. Czy ma Pan/Pani obecnie zalecone lub zaplanowane leczenie zabiegowe/operacyjne?
TAK
NIE
4.1. Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK
5. Czy wykonywano u Pana/Pani któreś z poniższych badań? (zaznacz)
Rezonans magnetyczny (MRI)
Tomografia komputerowa (TK)
PET
Endoskopia (np. gastroskopia/kolonoskopia)
Angiografia / koronarografia
Biopsja
EKG wysiłkowe
Holter EKG
USG narządowe
Mammografia
Inne: ……………………………
5.1. Jeśli zaznaczyłeś/aś jakiekolwiek badanie:
6. Czy kiedykolwiek był(a) Pan/Pani uznany(a) za czasowo lub trwale niezdolnego(ą) do pracy z przyczyn zdrowotnych?
TAK
NIE
6.1. Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK
Dodatkowe informacje na temat zdrowia:
Zgoda RODO
Wyrażam wyraźną zgodę na przetwarzanie moich danych dotyczących zdrowia zawartych w ankiecie przez Marcin Seweryn Usługi Finansowe (NIP 6783125429, ul. Grzegórzecka 102/59, 31-559 Kraków) oraz Phinance S.A. (NIP 7781402894, ul. Franciszka Ratajczaka 19, 61-814 Poznań), każdy jako odrębny administrator, w celu zawarcia umowy ubezpieczenia, przez czas współpracy z ekspertem finansowym lub do czasu wycofania zgody. Zgodę mogę wycofać w każdym czasie.
Wyślij
FORMULARZ WYSŁANY!
Niedługo zadzwonię, aby powiedzieć więcej o programie!
